Вода необходима организму — это аксиома. Поддержание водного баланса является важным условием сохранения здоровья. Но так ли важно пить ее постоянно? А если да, то сколько? Можно ли экспериментально установить рекомендуемые нормы потребления воды? Пить только воду или другие продукты питания также учитываются? А как влияет пол, возраст, вес, рост, физическая активность на норму потребления воды? Горячие споры по этому вопросу не утихают не только на просторах интернета, но и в научном сообществе.

В данном обзоре предпринята попытка рассмотреть наиболее обсуждаемые распространенные рекомендации по дозировкам воды на основании статей, а также официальных рекомендаций ряда государств.

«8 × 8»

История рекомендации о необходимости каждому человеку выпивать 8 стаканов по 8 унций (1,893 л) чистой воды в день очень запутана.

Считается, что первое упоминание о 8 стаканах воды обнаружилось в известной книге «Искусство продления человеческой жизни. Макробиотика» [3, 11], выпущенной в 1796 году Кристофом Гуфеландом, лейб-медиком прусского короля Фридриха III, основоположником немецкой натуропатии, известнейшим врачом и общественным деятелем, в которой рассмотрены вопросы преодоления последствий старения через изменение образа жизни с опорой на существующую в то время научную базу. С 1796 года эта работа К. Гуфеланда выдержала множество переизданий и переводов, в том числе и в России.

В немецком переиздании 1860 года книги Кристофа Гуфеланда «Макробиотика, или Искусство продления человеческой жизни» [11] упоминается, что «Теден выпивает... от 7 до 8 кварт (14 до 16 фунтов) воды...». В книге Джона Тедена Neue Bemerkungen und Erfahrungen написано, что Теден выпивает «от шести до семи кварт воды ежедневно...» [19]. В русском издании в переводе Заболоцкого: «Знаменитый хирург Теден, живший очень долго, одолжен этим единственно сделанной им с сорока лет привычке пить по семи или по восьми кружек свежей воды в течение дня» [3].

В оригинале [11] у Гуфеланда речь шла о кварте (Quart), которая составляет около одного литра и примерно равна двум фунтам (Pfund), т.е. общая цифра в этом случае получилась около 8 литров. Однако в русском переводе профессор Заболоцкий заменил известную единицу объема «кварта» на кружку. Скорее всего, при переводе на другие языки поступали аналогичным образом.

Согласно информации комиссии по продовольствию и питанию Национального исследовательского совета США (NRC) 1945 года [10] подходящая норма воды для взрослых в большинстве случаев составляет 2,5 л в день. Обычный норматив для людей с нормальным весом — 1 мл на каждую затраченную килокалорию. Большая часть этого количества содержится в готовых продуктах (данное предложение стало игнорироваться, и утверждение стали толковать как указание выпивать восемь стаканов воды в день).

Похожая рекомендация исходит от известного диетолога Фредерика Старе, который без ссылок на доказательства в книге Nutrition for Good Health [18] в соавторстве с доктором Маргарет Маквильямс писал:
«Сколько воды нужно выпивать в день? Обычно это хорошо регулируется различными физиологическими механизмами, но для среднего взрослого человека это где-то 6–8 стаканов за 24 часа, и это может быть в виде кофе, чая, молока, безалкогольных напитков, пива и т.д. Фрукты и овощи также являются хорошими источниками воды».

Встречается информация, связывающая появление рекомендации «8 × 8» с успешной маркетинговой акцией производителей бутилированной воды, ряд из которых являются организаторами и спонсорами общественных ассоциаций борцов за гидратацию организма.

Также ряд критиков рекомендации «8 × 8» ссылаются на статью «Медицинские мифы» Британской медицинской ассоциации (Medical Myths, British Medical Association) от 2007 года, в которой «8 × 8» разбирается как один из медицинских мифов [14].

Критики рекомендации «8 × 8» наиболее часто ссылаются на обзор 2002 года Хайнца Валтина [20], в котором автор делает выводы о полном отсутствии доказательств, подтверждающих рекомендацию выпивать от шести до восьми стаканов воды в день, а также говорит о существовании убедительных научных доказательств того, что не вся предписанная жидкость должна быть в виде воды. И обращает внимание на риски употребления избыточного количества воды. Стоит отметить, что частично критика Х. Валтина была учтена при составлении рекомендаций «Диетические нормы потребления воды, калия, натрия, хлорида и сульфата» (Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate), выпущенных в 2005 году Американскими Национальными академиями наук, инженерии и медицины (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine) [15].

30 мл воды на килограмм массы тела

Во множестве публикаций и рекомендаций по части необходимости выпивать не менее 30 мл чистой воды на килограмм массы тела авторы ссылаются либо на рекомендации ВОЗ, либо на Авиценну. Увы, это миф в обоих случаях.

Вопрос правильного употребления воды действительно освещался еще прародителями современной медицины — ар-Рази (865–925 гг. н.э.) и Авиценной (980–1037 гг. н.э.). В своих основополагающих трудах «Польза еды и ее вред» и «Канон Медицины» [1] ар-Рази и Авиценна затрагивали вопрос потребления воды. Однако в их трактатах нет заветной цифры — сколько же воды необходимо пить. Рекомендации говорят не о количестве, а о том, как наилучшим образом поддерживать водный баланс организма. Нормы не устанавливаются, главная рекомендация по количеству потребляемой воды — не нужно пить менее, чем необходимо, но и не нужно пить много до состояния тяжести и расширения желудка. Почувствовать, сколько вам необходимо воды, можно, если вы пьете размеренно, небольшими глотками и ни в коем случае не залпом, а на общее ежедневное потребление воды влияет множество внутренних и внешних факторов: возраст, темперамент, время года, род занятий и т.д. [12]

Что касается ВОЗ, то ряд ее экспертов (в том числе координатор Всемирной организации здравоохранения по воде, гигиене и здоровью Брюс Гордон [2]) озвучивают следующую позицию: у ВОЗ нет официальной рекомендации о количестве воды, которое нужно потреблять. Причина заключается в том, что норма потребления воды зависит от множества факторов (употребляемой пищи, окружающей температуры, физической нагрузки, веса, метаболизма, возраста, состояния здоровья). При этом отмечается, что некоторые национальные организации устанавливают нормы потребления жидкости.

Так откуда взялась цифра 30 мл воды на 1 кг массы тела?

Установлено, как упоминалось выше, что на 1 ккал энергозатрат организму человека необходим 1 мл воды. В этом случае каждый человек может сначала выяснить свои энергозатраты и подсчитать свою норму воды.

Исходя из средних физиологических потребностей в энергии для взрослых и среднего веса рассчитана упрощенная округленная цифра — 30 мл воды на 1 кг массы тела, в ряде источников она варьируется от 28 до 35 мл на 1 кг массы тела [8].

Но эта формула не учитывает возраст и степень физической активности, поэтому она не универсальна. Также ведутся споры относительно того, какой вес должен учитываться, фактический или идеальный, особенно для людей с большим избытком массы тела.

Для индивидуального расчета необходимого объема воды в ряде источников предлагается суточные энергозатраты рассчитывать на основании базового обмена веществ (в зависимости от веса, роста, пола и возраста) с учетом коэффициента физической активности. Базовый обмен веществ зависит от многих факторов: пола, веса тела, соотношения мышечной, жировой, костной тканей, скорости обмена веществ, температуры окружающей среды и др. (наиболее часто используемые формулы для расчета базового обмена веществ — это формулы Харриса-Бенедикта, Миффлина-Сан Жеора и Тома Венуто). Далее рассчитывается объем жидкости: 1 ккал = 1 мл воды.

Формула расчета суточной нормы

В ряде рекомендаций встречается такая формула для определения количества воды, которую необходимо употреблять в течение дня:

1,5 литра на первые 20 кг веса + 20 мл на каждый дополнительный килограмм.

Данная формула также является вариантом калорического метода определения потребности организма в жидкости, но чаще всего детализацию ее применения можно увидеть в руководствах по расчету поддержания водного баланса для детей в контексте обезвоживания и интенсивной терапии.

Официальные рекомендации

Далее рассмотрим, какие же рекомендации приводятся различными национальными организациями.

Европейский союз
Европейское агентство по безопасности продуктов питания (EFSA) рекомендует женщинам выпивать (чистая вода, напитки, вода в составе продуктов) 2 л, а мужчинам — 2,5 л воды в день. В данном документе также приводятся нормы для детей, беременных и кормящих [17].

США
Американские Национальные академии науки, инженерии и медицины (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine) в документе 2005 года «Диетические нормы потребления воды, калия, натрия, хлорида и сульфата» (Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate) [15] рекомендуют общую суточную норму потребления воды (вода, напитки, вода в составе продуктов) — 3,7 л мужчинам и 2,7 л женщинам. В данном документе приводятся разъяснения и расчеты, на основании которых были установлены соответствующие значения.

Австралия и Новая Зеландия
В документе «Эталонные значения питательных веществ для Австралии и Новой Зеландии, включая рекомендуемые диетические нормы потребления», который является совместной инициативой Австралийского национального совета по медицинским исследованиям и здравоохранению (NHMRC) и Министерства здравоохранения Новой Зеландии (MoH) отмечается [16]:

«Гидратационный статус, определяемый по осмолярности плазмы или сыворотки крови (показатель концентрации всех активных микроэлементов на один литр крови. — Прим ред.), является индикатором оценки потребности в воде. Однако потребности организма сильно варьируются в зависимости от условий окружающей среды, физической активности и индивидуального метаболизма. Кроме того, организм может в краткосрочной перспективе компенсировать избыток или недостаток гидратации, поэтому экспериментально установить рекомендуемые нормы довольно сложно. Не существует единого уровня потребления воды, который обеспечивал бы адекватную гидратацию и оптимальное здоровье половины всех внешне здоровых людей в популяции при любых условиях окружающей среды. Таким образом, уровень адекватного потребления был установлен на основе медианных (средних) показателей потребления воды населением Австралии.

На твердую пищу приходится около 20% общего объема потребляемой воды, или около 700–800 мл. Остальная часть пищевого рациона поступает из свободной воды и/или других жидкостей. Еще около 250 мл воды образуется в организме в результате метаболизма. Организм должен удерживать минимальное количество воды, чтобы поддерживать нормальное функционирование почек.

Без учета потоотделения нормальный оборот воды составляет примерно 4% от общей массы тела взрослого человека. Для взрослого человека весом 70 кг это эквивалентно 2 500 — 3 000 мл/сутки.

Потери воды из легких и кожи (неощутимые потери) составляют 50% от общего оборота воды. Уровень таких потерь чувствителен к условиям окружающей среды и может быть увеличен при высоких температурах, большой высоте и низкой влажности. Летом, когда тепловой стресс может быть высоким, истощение запасов воды может привести к тепловому истощению, потере сознания и тепловому удару. Неподготовленные, страдающие избыточным весом, пожилые люди могут быть в особой группе риска, особенно если они подвергаются напряженным физическим нагрузкам. Младенцы и дети также могут быть в группе риска, если не получают достаточного количества жидкости. Остальные потери происходят с мочой и калом.

Для мужчин адекватная норма потребления:
– общего объема воды (продукты питания и жидкости) ­— 3,4 л/день;
– жидкости (включая воду, молоко и другие напитки) — 2,6 л/день.

Для женщин адекватная норма потребления:
– общего объема воды (продукты питания и жидкости) — 2,8 л/день;
– жидкости (включая воду, молоко и другие напитки) — 2,1 л/день.

Нормы потребления для мужчин и женщин были установлены на уровне самой высокой медианы потребления в любой из четырех возрастных категорий для каждого пола. Взрослым людям, живущим или работающим в экстремально жарком климате, может потребоваться большее количество жидкости».

Россия
В пункте 4.3. раздела IV «Нормируемые показатели» Методических рекомендаций MP 2.3.1.0253-21 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 22 июля 2021 г.) [5] говорится:

Постоянство внутренней среды организма, в том числе и определенное содержание воды, является одним из главных условий нормальной жизнедеятельности человека. Потребность в жидкости (воде), в первую очередь, связана с энергетическим обменом, а также с интенсивностью потери жидкости организмом, которая зависит от условий окружающей среды (температура, относительная влажность и скорость движения воздуха, атмосферное давление) и уровня физической активности, и с осмолярностью пищи (показывает концентрацию белков и солей, создающих давление в одном литре смеси. — Прим ред.).

В нормальных условиях потребность взрослого человека в воде составляет 1,0–1,5 мл/ккал. В условиях внутриконтинентального климата умеренных широт при умеренной физической нагрузке потребление воды может быть рекомендовано в размере 1 мл/ккал.

Наибольшее количество воды поступает в организм в виде питьевой воды и жидкостей в составе блюд и готовых напитков (чай, кофе, компоты и морсы, супы) (~60%) и с твердой пищей (~40%).

Рекомендуемые уровни потребления воды (напитков) для поддержания водного баланса организма при оптимальных параметрах микроклимата для взрослых мужчин и женщин приведены в таблицах.

Дополнительным механизмом физиологической регуляции водно-солевого обмена является чувство жажды, возникающее вследствие повышения концентрации ионов натрия в крови. Оно связано прежде всего с недостатком воды в организме. В условиях интенсивной физической нагрузки и/или жаркого времени года большое значение имеет соблюдение питьевого режима, позволяющего компенсировать потерю жидкости.
В период беременности потребность в жидкости у женщин возрастает пропорционально увеличению количества калорий (в среднем на 300 мл/сутки). Для кормящих женщин дополнительный объем жидкости связан также с возрастанием потребности с учетом лактации (в среднем на 700 мл/сутки).

Адекватное потребление воды для детей определяется аналитическим методом, с учетом фактического потребления пищи среди различных возрастных групп детского населения и обеспечения оптимального уровня осмолярности мочи (показатель соотношения всех активных микроэлементов, которые определяются на один литр мочи. — Прим ред.) и объемов воды на единицу потребляемой энергии. Потребность в воде у детей первых месяцев жизни определяется исходя из уровня воды, поступающей с материнским молоком. До назначения прикорма здоровый ребенок не нуждается в дополнительном поступлении жидкости.
В зависимости от возрастных особенностей рациона питания поступление воды с пищей в организм ребенка колеблется от 40 до 60%.

На официальной странице Минздрава России в Telegram [9] приведена следующая информация:

Для обычного человека норма употребления воды — 30 мл на 1 кг массы тела.

Также отмечается, что на питьевой режим в течение суток влияет множество факторов: вид деятельности, климатические условия, состояние организма и возраст.

• Грудничку массой тела 3 кг необходимо всего 270 мл жидкости в сутки (и он их получает с грудным молоком);
• Ребенку в возрасте 4 лет следует выпивать 1 680 мл в сутки;
• Взрослому человеку с массой тела 70 кг необходимо выпивать 2 100 мл жидкости в сутки;
• У беременных объем потребляемой воды должен быть выше на 240–360 мл.

При расчете необходимого количества воды в сутки следует учитывать возраст и род деятельности человека.
Для обычного человека нормой потребления воды считается 30 мл на 1 кг массы тела и 40 мл на 1 кг при проживании в странах с жарким климатом и условии наличия высокой физической активности.

Заменять воду другими напитками нельзя: любую другую жидкость организм воспринимает как еду и тратит дополнительную энергию на ее переваривание, например, если заменить воду соком, то содержание в нем фруктозы и сахарозы может способствовать нарушениям углеводного обмена и оказывать негативное влияние на состояние зубной эмали.

Очищенная минеральная вода содержит множество полезных микроэлементов: кальций, калий, фтор, йод, медь, магний, сера, натрий. Эти элементы участвуют в обмене белков, жиров, углеводов, теплообмене, кроветворении, остеогенезе, иммунных реакциях.

Следите за питьевым балансом в течение дня и помните о важности стакана воды натощак: запускается работа кишечника, улучшается метаболизм и всасывательная работа слизистой оболочки кишечника.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России приводит следующие рекомендации [4, 8]:

При нормальном весе рекомендовано 25–30 мл жидкости на 1 кг массы тела. При избыточном весе и отсутствии планов худеть, расчет такой — 30 мл жидкости на 1 кг рекомендуемой (идеальной) массы тела. Для снижения веса требуется больше жидкости, чем для поддержания веса — 40 мл жидкости на 1 кг рекомендуемой (идеальной) массы тела. Пол человека в этих расчетах не имеет значения. Так рассчитывается общий объем жидкости, куда входит вода, чай, кофе, компот, супы, соки (и фрукты).

Чистой питьевой воды же рекомендуется употреблять 50–70% от общего объема всей жидкости. При расчете необходимо учитывать: алкоголь, а также сладкие газированные напитки приравниваются не к жидкости, а к еде; при некоторых заболеваниях, например при патологии почек, гипертонии, сердечной недостаточности, врач может порекомендовать другой объем воды; при ОРВИ и обострении инфекционных заболеваний пить надо больше; кофе способствует выведению жидкости, поэтому любителям кофе рекомендуется увеличить количество выпиваемой воды» [4].

«Несмотря на то что вода не имеет питательной ценности, она является обязательной частью всего живого и составляет 55–60% веса тела человека. Вода доставляет в клетки организма витамины, минеральные соли, выводит шлаки. Без воды невозможна регуляция теплообмена организма с окружающей средой и поддержание температуры тела.

Потребность здорового человека в воде в зависимости от интенсивности работы, окружающей среды может составлять 28–35 мл на 1 кг веса. Например, человек весом 80 кг в день нуждается в 2,5 л воды. С основной едой и привычными напитками мы получаем лишь 1–1,5 л воды в сутки, поэтому дополнительно необходимо выпивать до 3–5 стаканов чистой питьевой воды. Соблюдение водного баланса является важным условием сохранения здоровья» [8].

Желающие более глубоко погрузиться в круговорот воды в организме человека также могут ознакомиться с книгой И.А. Савина, А.С. Горячева «Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации» врачей-реаниматологов Отделения реанимации НИИ Нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко [7].

Выводы

Многие исследователи продолжают изучать и оспаривать существующие рекомендации по нормам употребления воды, подвергая анализу не только количество употребляемой воды, но и возраст, физическую активность, генетику, особенности здоровья, температуру и время приема воды, наличие ожирения, климатические условия работы, проживания и т.д., что обещает нам еще больше споров и дискуссий по нормам потребления воды. Пример одного из таких недавних и неоднозначных исследований, проведенных в Южной Корее, предлагается для самостоятельного изучения: «Потребление воды и ожирение: по количеству, времени и воспринимаемой температуре питьевой воды» [13].

Большинство спорных вопросов по нормам потребления воды сводятся к тому, относятся ли эти рекомендации к чистой воде или к общему объему воды, получаемому организмом (продукты питания, вода и другие жидкости). Также остаются открытыми вопросы о методах анализа, о рисках гипо- и гипергидратации, а также о составе воды (минералы, pH, окислительно-восстановительный потенциал и др.). В связи с этим видится актуальным изучение и освещение вопроса влияния качества и состава употребляемой жидкости на здоровье человека.

По итогам данного обзора можно сделать вывод о том, что при подсчете нормы потребления воды для каждого человека требуется персонализация и учет множества факторов. Очень важной представляется рекомендация о том, что чистая питьевая вода должна составлять 50–70% от общего объема всей потребляемой жидкости. В рассмотренных нормативных документах универсальной все же является усредненная норма потребления воды (включая воду из напитков и продуктов питания) – 30 мл/кг массы тела в сутки.

Список литературы:

1. Абу Али ибн Сина. О режиме питья воды и напитков // Канон врачебной науки. Книга I, часть 3, отдел 2, параграф 8. Ташкент, 1981. С. 333–337.
2. Брюс Гордон: людям надо расслабиться насчет своих питьевых привычек. Интервью // РИА Новости. Интернет-сайт. URL: https://ria.ru/20190322/1552003951.html.
3. Гуфеланд Х.В. Искусство продлить человеческую жизнь (Макробиотика). Переведено и дополнено многими замечаниями и жизнеописанием авт., П. Заболоцкий, д-р мед., орд. проф. Имп. Медико-хирург. акад. и чл. учен. о-в. Санкт-Петербург, 1852. С. 325. https://viewer.rusneb.ru/ru/000199_000009_003572268?page=165&rotate=0&theme=white.
4. Как рассчитать норму воды за день? // Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины. Интернет-сайт. URL: https://gnicpm.ru/articles/zdorovyj-obraz-zhizni/kak-rasschitat-normu-vody-za-den.html.
5. Методические рекомендации MP 2.3.1.0253-21 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 22 июля 2021 г.), пункт 4.3. раздела IV «Нормируемые показатели». URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/402716140/#5052.
6. Обезвоживание организма // Википедия. URL: https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=Обезвоживание_организма.
7. Савин И.А., Горячев А.С. Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации. М., 2006. URL: http://www.nsicu.ru/uploads/attachment/file/774/VEN_2_izd_2016.pdf.
8. Соблюдаете ли вы водный баланс? // Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины. Интернет-сайт. URL: https://gnicpm.ru/articles/zdorovyj-obraz-zhizni/soblyudaete-li-vy-vodnyj-balans.html.
9. Телеграм-канал Минздрава России. URL: https://t.me/minzdrav_ru/2188.
10. Food and Nutrition Board. Recommended Dietary Allowances. Washington, DC: National Academy Press, 1945.
11. Hufeland C.W. Makrobiotik; oder, Die Kunst das menschliche Leben zu verlängernby. Berlin, 1860. S. 336. URL: https://archive.org/details/bub_gb_jbYLAQAAIAAJ/page/n379/mode/2up?view=theater.
12. Jafari P. et al. Water Intake from the Points of View of Rhazes and Avicenna. Complementary Medicine Research. 2019. Vol. 26,2 (): P. 126–132. DOI:10.1159/000491706, PMID:30893678 SCI-HUB.
13. Khil J., Chen Q.Y., Lee D.H., Hong K.W., Keum N. Water Intake and Obesity: By Amount, Timing, and Perceived Temperature of Drinking Water. DOI: 10.1371/journal.pone.0301373.
14. Medical Myths. Vreeman R.C., Carroll A.E. DOI:10.1136/bmj.39420.420370.25, PMID: 18156231.
15. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate. Washington, DC: The National Academies Press, 2005. https://doi.org/10.17226/10925.
16. Nutrient Reference Values for Australia and New Zealand Including Recommended Dietary Intakes. Endorsed by the NHMRC on 9 September 2005. URL: https://www.eatforhealth.gov.au/nutrient-reference-values/nutrients/water.
17. Scientific Opinion on Dietary Reference Values for Water. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA). First published: 25 March 2010. URL: https://doi.org/10.2903/j.efsa.2010.1459.
18. Stare F.J., and McWilliams M. Nutrition for Good Health. Fullerton, CA: Plycon, 1974. P. 175.
19. Theden J.C.A. Neue Bemerkungen und Erfahrungen zur Bereicherung der Wundarzneykunst und Arzneygelahrtheit. Berlin, 1795. S. 73. REF: bsb10392097.
20. Valtin H. “Drink at Least Eight Glasses of Water a Day”. Really? Is There Scientific Evidence for “8 × 8”? American Journal of Physiology. Regulatory, Integrative and Comparative Physiology. 2002. Vol. 283,5. R993-1004. DOI:10.1152/ajpregu.00365.2002, PMID:12376390.